quinta-feira, 22 de julho de 2010

Falta de sono atrapalha o crescimento


Criança que não dorme direito também tem dificuldade na escola e alterações de humor

Dormir em horários regulares e num ambiente calmo, adequado ao sono, é essencial para o desenvolvimento físico e mental das crianças. Especialistas alertam que criança que não dorme direito, além da sonolência durante o dia, pode ter alterações de humor e apetite, desatenção nas atividades escolares e cotidianas, além de problemas no crescimento.
É enquanto dorme que a criança consolida a memória e fixa o que aprendeu durante o dia. Segundo a coordenadora do grupo de estudos sobre o sono da Sociedade Brasileira de Pediatria, Magda Lahorgue, isto ocorre devido a uma série de processos químicos e neurofísicos que fazem a pessoa dormir.
“O sono restaura as energias para o dia seguinte. Além disso, o pico do hormônio GH (do crescimento) é noturno. Se não há um bom sono, pode não ser atingida a estatura esperada”, alerta Magda. Para o médico pediatra e homeopata Yechiel Moises Chencinski, competitividade, cobranças, obrigações, muitas atividades extracurriculares, ambiente familiar conturbado ou até mesmo doenças — como febres e resfriados — são fatores que podem interferir no sono. “Distúrbios emocionais também podem interferir na qualidade do sono”, salienta.
De acordo com Magda Lahorgue, refluxo e alergias, além do consumo de alimentos com cafeína perto da hora de deitar, são motivos de noites mal dormidas. Outro vilão é o hábito de dormir com a TV ligada, que piora muito a quantidade e a qualidade do sono.
Magda recomenda que o ambiente onde a criança dorme tenha temperatura agradável, pouco som e luzes baixas para que o sono do pequeno respeite o número de horas referente à sua idade. “Os pais devem regular o horário de ir para a cama e criar uma expectativa boa para o sono, evitando, por exemplo, o medo de dormir no escuro”, completa.
Moises concorda. “Rotinas devem ser estabelecidas desde os primeiros meses, com limites nos horários de ir para cama e de acordar”, confirma. Se após todas as tentativas o problema persistir, o médico pode indicar homeopatia ou fitoterapia, que não têm contraindicações e efeitos colaterais.
Dos ciclos à noite inteira
A médica Mada Lahorgue lembra que o recém-nascido dorme em ciclos de duas a três horas. O bebê dorme, acorda, mama e dorme novamente, independentemente de ser noite ou dia.
Após os dois meses, os ciclos noturnos ficam mais longos e os de durante o dia, mais curtos. Já a partir dos 6 meses, o sono noturno acontece em dois grandes ciclos, começando a ficar mais regular.
Do 1º ao 2º anos de vida, aproximadamente, a criança já dorme a noite toda, com períodos de sesta de manhã e depois do almoço. A partir do 3º ou 4 º ano, só ocorre uma ‘dormidinha’ diurna, em geral após o almoço. Acima dos 6 anos o sono já se concentra todo durante a noite.

Fonte:
http://odia.terra.com.br/portal/cienciaesaude/html/2010/7/falta_de_sono_atrapalha_o_crescimento_97011.html

terça-feira, 13 de julho de 2010


Revista Pátio
Ano VII - Nº 27 - Dilemas Práticos dos Professores - Agosto à Outubro 2003
Entrevista
António Nóvoa
"Os professores estão na mira de todos os discursos. São o alvo mais fácil a abater"

Ser professor é o mais impossível e o mais necessário de todos os ofícios. Quem afirma é o educador português António Nóvoa, vice-reitor da Universidade de Lisboa. Doutor em Educação e catedrático da Faculdade de Psicologia e Ciências da Educação da Universidade de Lisboa, Nóvoa preside a Associação Internacional de História da Educação e é bastante conhecido dos professores brasileiros, que costumam lotar suas conferências. "Ser professor implica um corpo-a-corpo permanente com a vida dos outros e com a nossa própria vida. Implica um esforço diário de reflexão e de partilha", diz Nóvoa nesta entrevista, concedida à Pátio por e-mail pouco antes de vir ao Brasil para participar do Congresso Internacional sobre Avaliação na Educação, em Curitiba, e do II Congresso de Educação do Marista de Salvador, ambos em julho. Ao longo da conversa, fica clara a importância que António Nóvoa atribui à cooperação e ao intercâmbio nas escolas para o exercício do impossível e necessário ofício de professor. "Ninguém é professor sozinho, isolado. A formação exige partilha. A atividade docente necessita de dispositivos de acompanhamento", afirma. Esta e outras idéias são discutidas a seguir, com a lucidez e a clareza que caracterizam o pensamento de António Nóvoa.

Pátio - Estão acontecendo reformas educacionais em vários países do mundo. Como o senhor vê essas reformas e qual a possibilidade de elas terem efeitos duradouros em uma instituição como a escola, que é sabidamente resistente a mudanças?
António Nóvoa - Vivemos em uma sociedade do espetáculo e do consumo. A mídia dramatiza os debates educativos, por vezes até o limite do insuportável, e impõe-nos idéias feitas, rankings, classificações e hierarquias que servem aos propósitos de uma relação consumista com a escola. Os alunos e as famílias são vistos como "clientes" que devem proteger os seus interesses. É uma atitude legítima, pois, quando não há um projeto coletivo coerente, prevalecem os interesses individuais. Porém, é uma atitude que condena, a longo prazo, a concepção da educação como um "bem comum". Muitas reformas educacionais atuais são portadoras dessa "educação bancária", uma nova versão daquela que há tempos foi denunciada por Paulo Freire. Agora, não é tanto a relação professor-aluno que está em causa, mas sim a relação escola-família. Na minha opinião, é bom resistir a essas mudanças.Temos tendência para encarar a mudança como um "valor positivo". Infelizmente, muitas vezes muda-se para pior! A educação exige grande serenidade e bom senso. Não podemos correr atrás da primeira moda!

Pátio - O que lhe parece que seria necessário em uma "mudança para melhor"?
Nóvoa - São três os aspectos que me parecem centrais na refundação da escola: uma nova organização do trabalho escolar, uma nova relação com o espaço cultural e uma nova concepção do conhecimento. Quero referir-me, em primeiro lugar, à necessidade de adotarmos formas inovadoras de trabalho, quebrando a rigidez tradicional do "modelo escolar" e desenvolvendo práticas de diferenciação pedagógica, de redefinição dos espaços e tempos letivos, de gestão integrada dos ciclos de aprendizagem, de reconceitualização do currículo. Em segundo lugar, quero salientar a importância de repensar o lugar da escola, já não como um "templo do saber", recolhido e isolado da sociedade, mas como uma "peça" (uma peça importante, mas apenas uma peça!) de um espaço cultural habitado por saberes e instituições que devem tomar parte ativa no esforço de educar e de formar. Por último, quero chamar a atenção para a urgência de romper com concepções excessivamente "clássicas" do conhecimento, abrindo o currículo à contemporaneidade (cultural, artística, científica, tecnológica) e favorecendo a reflexão crítica sobre o próprio saber.

Nada disso é novo. Há muito que sabemos o que é preciso fazer. Agora, é preciso ter a coragem de fazer. Não é uma questão de boas intenções. É uma questão de vontade e de competência.

Pátio - Hoje em dia, fala-se muito em profissionalização dos professores. O que é preciso para se efetivar realmente essa profissionalização?
Nóvoa - Os professores estão na mira de todos os discursos. São o alvo mais fácil a abater. No passado, construíram uma imagem social respeitada: eles detinham as chaves da mobilidade social e o prestígio do saber. Hoje, há meios mais eficazes de promoção na sociedade, e o saber (ou, ao menos, a informação) expandiu-se um pouco por toda a parte. Os professores ressentiram-se dessa dupla perda e têm dificuldade em reconstruir uma nova identidade profissional. São estes, a meu ver, os dois dilemas da profissionalização dos professores.

O século XX assistiu a um interesse sem precedentes pela educação da infância e da juventude. O que era assunto de alguns - os professores - passou a ser preocupação de todos. Foi uma transformação importantíssima. Contudo, no caso do ensino, ela ajudou a fomentar a ilusão de que as tarefas docentes podiam ser desempenhadas por qualquer um. Definir um lugar profissional específico em um campo socialmente tão saturado é uma missão quase impossível.

Pátio - Quais as competências necessárias a essa profissionalização?
Nóvoa - Mais do que elaborar uma "lista de competências" (conceito controverso, aliás!), importa insistir em três pontos: primeiro, na necessidade de uma sólida formação inicial, que dote os professores de um bom repertório teórico e metodológico; segundo, na importância de acompanhar os jovens professores, permitindo-lhes um tempo de transição, de aprendizagem do ethos e das rotinas da profissão; terceiro, no caráter decisivo de uma integração em um grupo docente que, no quadro de projetos de escola, promova uma atitude de formação, de reflexão e de inovação.

Pátio - Significa dar ao professor uma maior valorização dentro da escola?
Nóvoa - Sem dúvida. Muitas vezes, centramos a nossa energia no primeiro tempo da formação (a formação inicial) e esquecemos os outros dois tempos. Por um lado, o tempo "curto" de transição entre a formação e a profissão, isto é, os primeiros anos de exercício profissional, que são, talvez, os mais decisivos na vida de um professor. Muito do nosso futuro como professores joga-se nesse período de contato com a realidade escolar e profissional. É aqui que os jovens professores mais necessitam de apoio, de um acompanhamento próximo dos colegas experientes, de um espaço de debate e de diálogo que os ajude a se integrarem na profissão. Por outro lado, o tempo "longo" do nosso percurso profissional, vivido dentro de escolas que têm de ser, elas próprias, lugares de formação. É por isso que me parece tão importante reorganizar as escolas como espaços de aprendizagem cooperativa, onde os professores possam ir formando-se em um diálogo e em uma reflexão com os colegas. Ninguém é professor sozinho, isolado. A formação exige partilha. A atividade docente necessita de dispositivos de acompanhamento.

Pátio - O professor pode ensinar e, ao mesmo tempo, ser um pesquisador?
Nóvoa - Quando falo de acompanhamento, quero referir-me a um acompanhamento dialógico, à inscrição na rotina profissional de hábitos de discussão e de reflexão. Inevitavelmente, estamos falando do "professor como pesquisador". É um debate difícil, pois está marcado por duas resistências muito fortes. Por um lado, a crítica daqueles que consideram que "a ciência começa onde o senso comum acaba" e que, portanto, não aceitam a possibilidade de um pensamento reflexivo baseado na experiência. Por outro lado, a suspeição contida em um velho provérbio chinês - "a experiência é uma lanterna que trazemos às costas e que apenas ilumina o caminho já percorrido" - que chama a atenção para a dificuldade de inovar a partir da experiência. Essas duas "resistências" têm sentido. É preciso cuidado para não transformar a pesquisa em mera reprodução do senso comum ou da tradição. Mas, hoje em dia, é impossível desperdiçar a experiência e, sobretudo, a reflexão sobre a experiência.

Pátio - Qual a saída?
Nóvoa - É aqui que entra um novo conceito de pesquisa. O conhecimento do professor depende de uma reflexão prática e deliberativa. Depende, por um lado, de uma reelaboração da experiência a partir de uma análise sistemática das práticas. É essa análise sistemática que permite evitar as armadilhas de uma mera reprodução de idéias feitas. Depende, por outro lado, de um esforço de deliberação, de escolha e de decisão que passa por uma intencionalidade de sentidos. A reflexão e a decisão pertencem a duas ordens distintas. E uma não conduz, inevitavelmente, à outra. É essa intencionalidade que permite virar a "lanterna da experiência" para frente, de forma que ilumine o presente e o futuro, e não apenas o passado...

Pátio - O que é necessário para que isso aconteça?
Nóvoa - Nos últimos anos, vulgarizou-se o conceito de "transposição didática" para falar do ato de ensinar. Pessoalmente, parece-me mais adequado falar de "transposição deliberativa", uma vez que a ação do professor depende de um trabalho de deliberação, na dupla perspectiva da "reflexão" e da "decisão". Ora, esse trabalho de deliberação exige uma atitude de pesquisa que tem uma dimensão individual (de reflexão de cada um sobre a sua própria experiência) e uma dimensão coletiva (de confronto da nossa reflexão com o olhar dos outros, em particular dos outros colegas). O que exige, sem dúvida, condições de trabalho e de exercício profissional que, muitas vezes, não existem nas nossas escolas. Exige, além disso, uma ligação mais íntima entre o espaço escolar e o espaço universitário. O que exige, por último, um esforço de formalização e de escrita. A pesquisa passa sempre por uma prática de escrita que ajuda à formalização de um saber específico, à sua partilha e ao reconhecimento social de um dado grupo profissional. Escrever é um dos modos mais eficazes de transformar a experiência em conhecimento. Por isso, é tão importante que os professores assumam uma palavra escrita.

Pátio - De que forma o uso de materiais multimídia na sala de aula tem sido um dos propulsores das reformas? O professor está preparado para trabalhar nesta sociedade da informação?
Nóvoa - Podemos dizer que, hoje em dia, ninguém está preparado para trabalhar nesta "sociedade da informação", com um volume absurdo de informação ao alcance de toda a gente e uma desatualização permanente dos conhecimentos. Há dias, ouvi um conceituado cientista dizer: "Eu sei que 50% dos conhecimentos que ensino nas minhas aulas estão ultrapassados. O meu problema é que não sei identificar a metade que está ultrapassada e a metade que não está".

Os trabalhos de Manuel Castells sobre a Galáxia Internet são muito interessantes para compreender a importância de adquirir "uma capacidade intelectual de aprender a aprender ao longo da vida, recuperando a informação que está digitalmente armazenada e utilizando-a para produzir conhecimento". Como ele diz, estamos diante de uma mudança radical: "antes de começarmos a mudar a tecnologia, a reconstruir as escolas e a voltar a formar os professores, necessitamos de uma pedagogia nova, baseada na interatividade, na personalização e no desenvolvimento de uma capacidade autônoma para aprender e para pensar". Este é um dos grandes desafios do futuro para os professores.

No entanto, não vale a pena entrarmos em uma agitação frenética e anunciar todos os dias uma "revolução tecnológica". Fornecer os instrumentos de cultura, desenvolver metodologias de tratamento da informação, aprender a organizar o seu próprio trabalho ou elaborar formas de comunicação verbal e escrita são, desde o princípio do século XX, algumas das principais preocupações inscritas nas melhores experiências pedagógicas. O patrimônio histórico dos professores é a melhor garantia do seu futuro. Tudo se passa, é certo, em um novo ambiente social e tecnológico. Mas não façamos disso um bicho-de-sete-cabeças.

Pátio - É possível priorizar o afeto, a formação integral, quando os professores trabalham com turmas grandes, que precisam ser "controladas" e que devem mostrar resultados?
Nóvoa - Eu vou dizer duas coisas sobre o afeto e a formação integral que os educadores, de um modo geral, não gostam de ouvir. Peço que tentem ler historicamente as minhas palavras.

O afeto é um elemento central de qualquer processo de aprendizagem. Não é possível aprender sem uma dimensão de risco, de passagem do desconhecido para o conhecido, de esforço pessoal, de aventura. E tudo isso necessita de um suporte afetivo, de uma rede de afetos. Porém, a função da escola não é primordialmente afetiva. John Dewey disse isso há muito tempo. Mais do que uma "comunidade", onde as pessoas se escolhem e a vida coletiva é baseada em afetos, a escola deve ser uma "sociedade", isto é, um lugar onde se aprendem as regras da vida em comum, onde se trabalha com objetivos bem definidos, onde se procura que cada um vá o mais longe possível no seu desenvolvimento. Philippe Meirieu explicou-o muito bem ao falar dos "jovens em dificuldade", ao dizer que o problema principal que eles enfrentam não é uma "ausência de comunidade", mas sim uma "ausência de sociedade": "não conseguimos construir com eles a possibilidade de aceder a uma relação de respeito mútuo, de escuta mútua, de colaboração mútua em um lugar que não é, primordialmente, um lugar afetivo, um lugar de dominação de um guru qualquer, um lugar onde a personalidade individual se esbate no seio de manifestações tribais coletivas".

A formação integral é, juntamente com a autonomia, o conceito-chave da pedagogia moderna. Ninguém duvida da importância de formar a pessoa na sua inteireza. As recentes descobertas das neurociências reconfortam-nos na impossibilidade de separar a consciência, as emoções e o sentimento. Pensamos com o corpo e sentimos com a inteligência. Mas a idéia de formação integral conheceu alguns desvios totalitários, que nos levaram a confundir a condição privada e a condição pública do educando, acabando por tudo querer controlar. A crença na formação de um "homem novo" situa-nos na fronteira do intolerável. E a autonomia quantas vezes não foi além daquela anunciada por Rousseau: "O aluno só deve fazer o que quer. Mas só deve querer o que vocês querem que ele faça. Não deve dar um passo sem que vocês o tenham previsto. Não deve abrir a boca sem que vocês saibam o que ele vai dizer".

Pátio - Isso coloca em xeque algumas das principais convicções pedagógicas.
Nóvoa - É verdade. Não podemos continuar a repetir, sem um olhar crítico, idéias que fundaram a pedagogia moderna, mas que hoje precisam ser repensadas. E, no entanto, também eu concordo que é preciso "colocar os afetos dentro da inteligência", também eu defendo que "só na autonomia e pela autonomia é que se realiza uma verdadeira educação". Todavia, precisamos ir mais longe nessa reflexão. Quanto às "turmas grandes", mencionadas na pergunta anterior, pouco posso dizer. É muito difícil responder a questões que se prendem à falta de condições para uma escola de qualidade. Podemos lamentar. Podemos dizer que há colegas que, em condições idênticas, fazem verdadeiros milagres. Podemos explicar a necessidade de recorrer a certas técnicas e métodos de ensino. Mas é uma conversa um pouco redonda... Temos uma responsabilidade como educadores. Ninguém dirá que os milhares de cientistas que dedicaram sua vida à procura de uma cura para o câncer são todos uns incompetentes e malsucedidos. Na ciência, é possível não ter resultados, pelo menos a curto e médio prazos. Na educação, não é. É verdade que a aprendizagem não se decreta. E que não podemos obrigar ninguém a aprender. Porém, essa constatação não reduz em nada a nossa responsabilidade de ensinar. É o compromisso com a educação de todas as crianças que nos dignifica como educadores e dá sentido à nossa profissão.

Pátio - Do seu ponto de vista, quais os desafios para o professor do século XXI e como enfrentá-los?
Nóvoa - Poderia responder de muitas maneiras e todas imperfeitas. Falarei apenas de três desafios: a lucidez, a coerência e a abertura.

O professor trabalha em uma sociedade em permanente mudança, atravessada por conflitos e dilemas difíceis de resolver. O pensamento dicotômico não traz nenhuma solução: Educação ou instrução? Aprendizagem ou ensino? Desenvolvimento da pessoa ou aquisição do conhecimento? Liberdade ou autoridade? Métodos ou conteúdos? Interesse ou esforço? O drama do professor é a impossibilidade de optar por um ou por outro desses termos, pois o ato educativo só se completa quando eles se encontram e se transformam em um só. O primeiro desafio do professor é o desafio da lucidez. Ele deve possuir os instrumentos para uma análise séria e informada, que lhe permita encontrar, em colaboração com os seus colegas, as soluções mais adequadas para educar todas as crianças.

As sociedades atuais têm leituras muito complexas, e os professores são chamados a desempenhar inúmeras tarefas e missões. Por vezes, sonhamos com uma escola calma e tranqüila, freqüentada por alunos disciplinados e movidos por um enorme desejo de aprender. Contudo, este é um retrato idílico da escola, o qual não corresponde de forma alguma à realidade. Hoje, os professores necessitam não só de uma formação bastante sólida, mas também de dispositivos de acompanhamento e de reflexão. É isso que lhes permite responder ao desafio da coerência, não reagindo de modo avulso à panóplia de solicitações (de métodos novos, de técnicas, de projetos, de iniciativas, de tecnologias, etc.), mas mantendo uma grande serenidade baseada em um modo pessoal, único, de serem professores.

Freqüentemente, as escolas são espaços fechados ao mundo, fechados às novas realidades sociais, fechados à ciência, à arte, à cultura. Os professores reconfortam-se, por vezes, na imagem da escola-recolhimento, da escola como espaço afastado do mundo onde as crianças possam crescer como crianças. É uma imagem que também eu gosto de partilhar. Mas ela não é contraditória com o desafio da abertura, com a necessidade de trazer a contemporaneidade para dentro das escolas. Em uma sociedade que se quer do conhecimento, as escolas não podem ser "instituições fossilizadas" e têm de participar das "redes" e das "teias" que tecem o nosso século.

Ser professor implica um corpo-a-corpo permanente com a vida dos outros e com a nossa própria vida. Implica um esforço diário de reflexão e de partilha. Implica acreditar na educabilidade de todas as crianças e construir os meios pedagógicos para concretizá-la. Será por isso que Freud lhe chamou o ofício impossível? Provavelmente. Ser professor é o mais impossível e o mais necessário de todos os ofícios.

segunda-feira, 12 de julho de 2010

Senado aprova projeto que obriga "teste da orelhinha" em maternidades públicas

As maternidades e hospitais públicos do país vão ser obrigados a realizar, gratuitamente, o chamado "teste da orelhinha" nos bebês recém-nascidos. O Senado aprovou esta semana projeto de lei que determina a realização do exame de Emissões Otoacústicas Evocadas (EOA) na rede pública, conhecido como 'teste da orelhinha', para avaliar se o bebê apresenta perda auditiva. O projeto seguiu para sanção do presidente Luiz Inácio Lula da Silva, que tem o prazo de 15 dias para analisar a matéria. Mais de dez Estados já aprovaram leis municipais com a obrigatoriedade do exame, mas o projeto amplia o universo para todo o país. O Ministério da Saúde afirma que o teste está incluído na tabela do SUS (Sistema Único de Saúde), por isso já seria realizado na rede pública. Na prática, porém, são poucas as maternidades brasileiras que dispõem de equipamentos e de pessoal treinado para esse fim. Pela tabela o SUS, o custo do exame é de R$ 13. Na rede particular, o teste da orelhinha custa em média R$ 70. Ele é realizado com um aparelho que emite sons no ouvido do bebê para verificar a captação do som. O exame pode ser realizado em bebês até três meses, mas fonoaudiólogos recomendam que seja feito até 48 horas depois do nascimento. Se o primeiro exame detectar a falha, recomenda-se repeti-lo depois de alguns dias porque pode ser que haja líquido amniótico no ouvido do bebê, o que levará a um resultado falso positivo. Caso a falha persista, a criança deve passar por um outro teste chamado Audiometria de Tronco Cerebral, que avalia a condução do estímulo auditivo da porção periférica até o tronco cerebral, e ser avaliada clinicamente
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sexta-feira, 9 de julho de 2010

Parceria do futuro

Revista Educação - Julho/2010 

Recém-reconhecida por órgão federal, nova especialidade pode ajudar, em trabalho conjunto com o professor, no desenvolvimento da leitura e da escrita a partir de questões fonológicas


Rachel Bonino
A melhora na aprendizagem dos alunos da 4ª série da Escola Estadual Brigadeiro Faria Lima (SP), em 2009, não surpreendeu a então coordenadora pedagógica Ana Lúcia Nicolau e sua equipe de professores. Após a realização de oficina feita para desenvolver a competência narrativa das crianças, já tinha essa expectativa, refletida também no Índice de Desenvolvimento da Educação do Estado de São Paulo (Idesp) de 2009, em que a escola atingiu 4,68 pontos para uma meta estabelecida de 4,09. Surpresa mesmo, a coordenadora e dez professores tiveram antes do início da oficina, ao saber que havia sido elaborada por fonoaudiólogos.
Durante o ano, os docentes receberam orientações e trabalharam em conjunto com uma equipe de especialistas do Instituto Cefac, instituição clínica-educacional autônoma voltada para o atendimento e a pesquisa na área da fonoaudiologia. Nos encontros semanais com os professores, a equipe liderada pelo fonoaudiólogo Jaime Luiz Zorzi sugeriu atividades para que os docentes trabalhassem com os alunos a ideia da narrativa, as propriedades dos textos, a comparação com diversas estruturas possíveis e as diferenças entre linguagem oral e escrita. Depois de um ano, os alunos de 3ª e 4ª séries participaram de uma competição de textos.
"Não imaginei que o trabalho do fonoaudiólogo pudesse ter um enfoque pedagógico", conta Ana, que atualmente voltou a lecionar na mesma escola. "Sabíamos da importância da atuação clínica do fonoaudiólogo, mas, após a oficina, entendemos a relevância da colaboração na sala de aula."
Poucos educadores conhecem o campo de atuação do fonoaudiólogo no ambiente educacional. A imagem de profissional da área de saúde que oferece tratamento clínico para alunos com alterações de fala (gagueira, por exemplo) ainda é a única associada ao fonoaudiólogo.  "A maior parte dos profissionais se apresenta para os educadores como alguém que pode detectar e tratar problemas, todos mais ligados à fala, deixando a leitura e a escrita de lado", conta Zorzi. Por esse motivo, ele não se surpreende quando professores perguntam, ao final de congressos e palestras, se é mesmo fonoaudiólogo e não educador. "Tudo isso porque meu trabalho se concentra nas questões de aprendizagem", diz.
O trabalho do fonoaudiólogo passa por um momento de transição. Em março último, a Fonoaudiologia Escolar-Educacional foi reconhecida como especialidade pelo Conselho Federal de Fonoaudiologia (CFFa), o que, na visão dos profissionais da área, é um passo importante para a formalização da atuação. Além de representar um movimento de retomada de uma função que remonta ao início da profissão, surgida a partir de demandas educacionais.
O fonoaudiólogo educacional desempenha trabalho coletivo na escola. Ao lado do professor, aluno e pais, oferece apoio no desenvolvimento de fluência e interação verbal, de linguagem e de ensino da língua portuguesa com trabalhos na alfabetização, oralidade, leitura e produção de textos escritos. Atua na educação infantil e no ensino fundamental.
Uma de suas atividades mais recorrentes em sala de aula é o de consciência fonológica para os alunos em processo de alfabetização. O contato mais próximo com as estruturas das sílabas, das palavras e dos fonemas, por meio de brincadeiras e exercícios com rimas e aliterações, por exemplo. Assim, conseguem progressos importantes de leitura, fala e escrita.
Mas em que esse trabalho difere do que é feito pelo professor em sala de aula? Os olhares para essas atividades são diferentes, explica Sílvia Colello, professora de psicologia da educação da Faculdade de Educação da USP. "No caso de um exercício envolvendo narrativas, o professor pode estudar com os alunos os gêneros e estruturas de texto, enquanto o fonoaudiólogo pensa nos caminhos para estimular a articulação ou o encadeamento lógico e fluência das palavras", exemplifica. Em comum, os dois trabalhos têm o desenvolvimento das habilidades de escrita e fala, mas com cada profissional olhando para um aspecto diferente da linguagem. "O ideal é trabalhar de forma integrada, articulada. Assim, rompe-se a lógica tradicional da escola de excesso de encaminhamentos para os consultórios para combater os problemas de aprendizagem", opina.
Parceria
"Antes era um trabalho mais focado só na criança, sem a participação do professor. Agora, as professoras desenvolveram um olhar mais aguçado, e já identificam e indicam alterações de fala nos alunos", conta a fonoaudióloga Renata Opice, que há 17 anos integra a equipe interdisciplinar da Escola Alfa, instituição particular paulistana de ensino infantil.
No início, o trabalho de fonoaudiologia na escola ficava restrito à triagem de alunos com alterações de fala. Mas, em 1996, houve uma mudança em toda a orientação pedagógica e a equipe começou a refletir sobre o trabalho de Renata, o que gerou mudanças. "A ficha fonoaudiológica e a pedagógica viraram uma só, que hoje chamamos de anamnese escolar", relembra. A partir de então, a equipe interdisciplinar inclui também a fonoaudióloga nas reuniões para atualização do plano pedagógico.

O processo de alfabetização também foi ajustado: "Apesar de a etapa visual ser tida como fundamental na alfabetização, decidimos também enfatizar o desenvolvimento auditivo no nosso processo. Ele auxilia a criança a pensar as letras e sons. Quando vai escrever, ela puxa esse repertório maior ensinado nos anos anteriores", avalia Cecília Assumpção, diretora pedagógica da Alfa.
 
"Detector de problemas"
A entrada de um especialista em uma escola é sempre um momento de tensão. "A equipe pode se sentir invadida com a presença do
fonoaudiólogo até pela própria tradição de falta de trabalho integrado nas instituições", analisa Silvia Colello. A esse estranhamento, soma-se o desconhecimento sobre o trabalho desse profissional no âmbito da escola. As dúvidas são muitas, a começar pelo fato de um profissional da área de saúde atuar na educação.
Para elucidar o que se pode ou não fazer, uma determinação do Conselho Federal de Fonoaudiologia (CFFa) prescreve que o fonoaudiólogo não pode desenvolver trabalho terapêutico ou clínico na escola de ensino regular. Caso seja identificada uma alteração de fala, deve indicar que a criança se consulte com outro profissional, fora das dependências da escola, para um acompanhamento individual. A resolução 232, de 1999, foi a primeira que dispôs sobre a atuação do fonoaudiólogo escolar. Foi revogada e atualizada em 2005 (resolução 309).  "O ambiente escolar não é um ambiente de terapia. Não era inclusivo pedir para um aluno sair da sala, em horário de aula, para fazer acompanhamento individual. Não era bom para a criança", explica Bianca Queiroga, membro do CFFa e professora da Faculdade de Fonoaudiologia da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). A exceção fica para as instituições de ensino especial, nas quais o acompanhamento clínico pode ocorrer dentro da escola.
"A atuação tem avançado, mas ainda há problema de interpretação do trabalho deste profissional tanto pela escola quanto entre os próprios
fonoaudiólogos", alerta Bianca Queiroga. A imagem que a categoria pretende apagar o quanto antes do imaginário dos professores é de profissional que detecta problemas. Isso porque sua atuação pode ser mais rica que aquela simplesmente ligada a ações curativas. 
Para tirar essa impressão, a fonoaudióloga Maria Silvia Cárnio eliminou a etapa de triagem do programa escolar que coordena com estagiários do 3º ano de Fonoaudiologia da Faculdade de Medicina da USP. A triagem era feita apenas para o mapeamento da cena escolar em que a parceria iria acontecer. "Mas alguns professores passaram a encarar aquilo como chance de identificar os alunos 'problemáticos', e esse não era o foco", conta Maria Silvia que, desde 1989 coordena o programa. Agora, são os próprios professores que indicam os alunos com defasagem na aprendizagem a partir da convivência com o aluno em sala de aula. Só a partir daí o programa é montado. Após aplicá-lo em seis escolas públicas paulistas, o estágio batizado de Programa Escola começou, em março deste ano, na Escola Estadual Clorinda Danti, localizada na favela São Remo (zona leste da capital). O foco são os alunos das 3as séries (atuais 4os anos). O convênio entre a escola e a USP deve durar três anos. Além do programa, Maria Silvia também promove encontros semanais nas HTPCs (Hora de Trabalho Pedagógico Coletivo). Aí o trabalho é de consultoria e esclarecimentos e pode atender também a demandas dos próprios professores. "Já tivemos palestras sobre a utilização da voz em sala de aula e sobre dislexia", lembra a diretora Rosana de Miranda.
Na avaliação da fonoaudióloga Ana Paula Berberian, autora do livro Fonoaudiologia e educação: um encontro histórico (Ed. Plexus), a maior parte das escolas continua esperando que os fonoaudiólogos resolvam, por meio dos recursos disponíveis no campo da saúde, o problema de crianças que não correspondem ao desempenho esperado: "Por essa razão não identificam o fonoaudiólogo como profissional também da educação e resistem a propostas que não sejam para diagnosticar e tratar crianças que a escola não consegue dar conta de ensinar", avalia.
Já do lado dos fonoaudiólogos, não há clareza sobre a própria atuação da escola.  Para a Ana Paula Berberian, o maior problema está na faculdade: "O fonoaudiólogo não tem formação para atuar em parceria com o professor e contribuir para que a escola cumpra da melhor maneira possível seu papel, ou seja, o de formar leitores e escritores de fato." 
Apesar do cenário ainda longe do ideal, as perspectivas para a área são boas, devido ao aumento de pesquisas que subsidiam um trabalho mais crítico em relação à perspectiva clínica e mais focado na melhora educacional de fato. Os profissionais da área ficam esperançosos pelo reconhecimento de sua colaboração na escola. As limitações de grande parte da população estudantil na leitura e escrita reforçam a importância do fonoaudiólogo. Na escola, o trabalho desse profissional, em parceria com o do professor, começa a ganhar amplitude social. 


A fonoaudiologia começou na escola
As primeiras iniciativas de consolidação do papel do fonoaudiólogo tiveram sua origem em estados do Sul do Brasil. Entre os anos de 1910 e 1940, com a vinda maciça de imigrantes para o país, cresceram as expectativas de padronizar a língua nacional.
Com o movimento nacionalista, as variações linguísticas eram consideradas patologias e, com isso, diversos profissionais foram inseridos na escola, com o objetivo de sanar as dificuldades que poderiam "impedir o desenvolvimento do Brasil". Quem não seguia a norma culta era encaminhado para educadoras que recebiam uma formação básica para atuarem como ortofonistas (hoje, chamados de fonoaudiólogos), sendo, a prática, desenvolvida conforme cada caso clínico.
Os primeiros estudos de cunho científico precursores da fonoaudiologia escolar foram realizados nos anos 60. Até a década de 70, houve uma transferência da abordagem clínica para a escola, onde o professor ajudava o fonoaudiólogo, pois ele era considerado o agente detector de problemas neste meio.
Até a sua regulamentação no país, na década de 80, a fonoaudiologia conquistou muitos avanços tecnológicos na área da saúde, e sua ligação com a educação deixou de ser o campo de atuação mais conhecido. Apesar disso, a fonoaudiologia escolar continuou a desenvolver-se em paralelo. Hoje são grandes as mudanças na forma de atuação dos profissionais que saem das universidades com a intenção de trabalhar com educação. Não se fala mais tanto em estar na escola para detectar problemas, mas sim para compor a equipe pedagógica.

quinta-feira, 8 de julho de 2010

Recomendações aos Professores: a criança que gagueja na escola


Os professores freqüentemente têm dúvidas sobre como agir com uma criança que gagueja em sala de aula. Por exemplo:
- Ela deve ser cobrada para fazer apresentações orais, ler em voz alta ou responder perguntas?
- O professor deve comentar com a criança a respeito de sua fala ou simplesmente ignorar?
- O que deve ser feito se outras crianças começam a caçoar dela?
Essas são apenas algumas das perguntas que os professores costumam fazer.

A criança da pré-escola e do jardim de infância

Todas as crianças nesta faixa de idade estão ativamente aprendendo a falar. Neste processo, é natural que cometam erros de fala. Esses erros são chamados de hesitações/disfluências. Algumas crianças apresentam mais do que outras e isto é normal. Entretanto, há certas crianças que apresentam muitas hesitações/disfluências - principalmente repetições e prolongamentos de sons -, que são facilmente notadas por quem ouve.
Se você estiver preocupado quanto à possibilidade de desenvolvimento de gagueira em uma dessas crianças, não deixe que ela perceba qualquer atenção especial neste momento. Ao invés disso, procure um fonoaudiólogo especializado em gagueira para receber orientações e sugestões.
Fale também com os pais, tente saber a opinião deles sobre o assunto e deixe-os cientes de que pode ser um comportamento típico da idade. Em muitos casos, quando pais e professores ouvem a criança e conversam com ela de uma forma calma e paciente, a fala retorna à normalidade e suas habilidades de linguagem e sua adaptação escolar melhoram. Contudo, se a criança continuar a apresentar hesitações/disfluências, é recomendável que ela seja acompanhada por um fonoaudiólogo especializado em gagueira.

A criança do ensino fundamental

Nesta faixa de idade, há crianças que não somente repetem e prolongam sons, mas também que fazem esforço e ficam tensas e frustradas com suas tentativas de falar. Elas precisam de ajuda. Sem a ajuda necessária, é provável que a gagueira afete negativamente seu desempenho em sala de aula. Como sugerido para a criança da pré-escola, consulte um fonoaudiólogo especializado em gagueira, fale com os pais e discuta suas observações com eles. Se você, os pais e o fonoaudiólogo compartilharem a opinião de que as hesitações/disfluências desta criança são diferentes das de outras em sua sala, vocês poderão decidir acompanhar, em equipe, a evolução desta criança.
Uma preocupação importante da maioria dos professores é com relação às reações da criança diante de sua gagueira em sala de aula. Que tipo de participação deve-se exigir dela durante as aulas? A resposta a esta pergunta depende de cada criança. Em um extremo, temos a criança que não demonstra nenhuma preocupação e fica feliz em poder participar como qualquer outra. No outro extremo, temos a criança que chora e se recusa a falar. A maioria está entre um extremo e outro. Se a criança estiver sendo acompanhada por um fonoaudiólogo especializado em gagueira, pergunte a ele sobre qual seria a atitude mais adequada a tomar. Pergunte também à criança sobre como ela gostaria de participar. As exigências de participação devem se tornar parte de um programa de educação individualizado da criança.

Fale com a criança: mostre seu apoio

Normalmente, é aconselhável que você converse com a criança de forma reservada. Explique a ela que quando falamos às vezes cometemos erros (assim como acontece com outras tarefas). Nós nos atrapalhamos com os sons, repetimos palavras e nos confundimos com elas. Com a prática, melhoramos. Explique que você está lá para ajudá-la.
Falar com a criança desta forma permitirá que ela saiba que você está ciente da dificuldade e também que você a compreende e a aceita.

Respondendo perguntas

Ao fazer perguntas em sala de aula, é possível adotar certos procedimentos para tornar a situação mais fácil para uma criança que gagueja:
- Inicialmente, até que ela se ajuste à turma, faça perguntas que possam ser respondidas com poucas palavras.
- Se cada criança tiver que responder uma pergunta, chame a criança que gagueja no início, porque a tensão e a ansiedade podem aumentar enquanto ela espera sua vez.
- Informe à classe que (1) eles terão o tempo que precisarem para responder às questões e (2) você quer que eles raciocinem antes de responder e não apenas que respondam rapidamente.

Lendo em voz alta na sala de aula

Muitas crianças que gaguejam são capazes de lidar satisfatoriamente com tarefas de leitura em voz alta em sala de aula, principalmente se elas são encorajadas em casa. Haverá algumas, entretanto, que gaguejarão severamente quando tiverem de ler em voz alta. As seguintes sugestões podem ajudar essas crianças:
- A maioria das crianças que gaguejam são fluentes quando lêem em uníssono com outras. Ao invés de simplesmente evitar chamar a criança que gagueja, permita que ela leia junto com outra criança.
- Permita que a classe inteira leia em duplas algumas vezes, para que a criança que gagueja não fique se sentindo especial. Gradualmente, ela pode se tornar mais confiante e conseguir ler em voz alta por conta própria.

As ridicularizações

As ridicularizações podem ser muito dolorosas para a criança que gagueja e devem ser eliminadas o mais rápido possível. Se ficar evidente que a criança está incomodada com as ridicularizações, fale com ela a sós. Ajude a criança a entender por que os outros reagem assim e sugira formas de responder assertivamente às provocações.
Se alguma criança insistir em provocar, fale com ela e explique que esse tipo de atitude é inaceitável. Tente conquistar sua ajuda. A maioria deseja a aprovação dos professores. Se o problema persistir, você pode consultar um conselheiro pedagógico ou um assistente social que trabalhe em sua instituição. Eles geralmente têm boas sugestões para lidar com esse tipo de problema.

Terapia fonoaudiológica

Se você não tiver certeza sobre a presença de um fonoaudiólogo em sua escola, fale com o diretor de sua instituição. Sugira também aos pais que procurem um fonoaudiólogo especializado em gagueira.

Sugestões para falar com a criança que gagueja

  • Não diga para a criança falar mais devagar ou relaxar.
  • Fale com a criança de forma calma, sem pressa, pausando freqüentemente. Antes de começar a falar, ouça a criança até o fim e espere alguns segundos após ela ter concluído aquilo que queria dizer. Isso desacelera o ritmo geral da conversa.
  • Ajude todos os alunos da classe a aprender que há momentos de falar e momentos de escutar. Todas as crianças, especialmente aquelas que gaguejam, acham mais fácil falar quando há poucas interrupções e quando elas têm a atenção dos ouvintes.
  • Use expressões faciais, contato visual e outras formas de linguagem corporal para comunicar à criança que você está prestando atenção ao conteúdo da mensagem e não somente à forma como ela está falando.
  • Não subestime a criança. Espere a mesma qualidade e quantidade de trabalhos por parte de crianças que gaguejam.
  • Procure reduzir críticas, padrões rápidos de fala e interrupções.
  • Não complete as palavras para a criança, nem fale por ela.
  • Converse individualmente com o aluno que gagueja sobre as modificações necessárias à sua adaptação em sala de aula. Respeite suas necessidades, sem subestimá-lo.
  • Não torne a gagueira algo vergonhoso. Fale sobre gagueira como se estivesse falando sobre qualquer outro assunto.

Texto original: Notes to the Teacher: The Child Who Stutters at School
Autora: Lisa Scott Trautman
Fonte: Stuttering Foundation of America
Link original: www.stutteringhelp.org/Default.aspx?tabid=10
Tradução e adaptação: Hugo Silva. Revisão: Sandra Merlo.


segunda-feira, 5 de julho de 2010

Processamento Auditivo Central

Fonoaudióloga Fátima Branco-Barreiro, Doutora em Neurosciências e Compotamento e Professora Adjunta em Audiologia da UNIBAN, S.P.

A avaliação e a (re)habilitação do Processamento Auditivo (PA) têm sido tema de debate, a medida que a procura por esses serviços aumentou significativamente nos últimos anos. Profissionais da fonoaudiologia e de áreas afins como a psicopedagogia, a neurologia e a pediatria, bem como pais e professores procuram cada vez mais por informação sobre a função auditiva central. O objetivo deste artigo é fornecer informações básicas e essenciais a respeito do processamento auditivo. 

O que é Processamento Auditivo?
Processamento Auditivo (PA)é o conjunto de processos e mecanismos que ocorrem dentro do sistema auditivo em resposta a um estímulo acústico e que são responsáveis pelos seguintes fenômenos: localização e lateralização do som, discriminação e reconhecimento de padrões auditivos, aspectos temporais da audição, incluindo resolução, mascaramento, integração e ordenação, performance auditiva com sinais acústicos competitivos e com degradação do sinal acústico (ASHA, 1995).

Características dos indivíduos com Transtorno do PA
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dificuldade em compreender a fala na presença de ruídos e/ou em grupos;
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tempo de atenção curto;
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ansiedade e estresse quando escuta;
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facilmente distraído;
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dificuldade em seguir direção;
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dificuldade para lembrar informações auditivas;
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pior habilidade de fala, linguagem escrita e/ou leitura;
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comportamento impulsivo;
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dificuldade de organização e seqüencialização de estímulos verbais e não-verbais;
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utilização de pistas visuais para compreender a mensagem falada;
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tempo de latência aumentado para emissão de respostas;
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respostas inconsistentes aos estímulos auditivos recebidos.
 
Um transtorno no processamento auditivo só pode ser detectado por meio de testes específicos que avaliem a função auditiva central.
A queixa mais característica do transtorno do processamento auditivo, entretanto, é a dificuldade para ouvir em ambientes acústicos desfavoráveis (ruidosos, com vários interlocutores ou com distorção da mensagem falada), na presença de avaliação audiológica básica dentro da normalidade.

Bateria de Testes Comportamentais que Avaliam o PA
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Monaurais de baixa redundância: avaliam a habilidade do ouvinte de realizar o fechamento auditivo, a figura-fundo e a discriminação quando uma parte do sinal auditivo está distorcida ou ausente (redundância extrínsica reduzida, isto é, a redundância do sinal de fala está diminuída em virtude da modificação das características do sinal de fala).. Exemplos: Teste de Fala no Ruído, PSI -Teste Pediátrico de Inteligibilidade de Fala com Mensagem Competitiva Ipsilateral, SSI – Teste de Identificação de Sentenças Sintéticas, Teste de Fala Filtrada.
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Dicóticos: envolvem a apresentação de estímulos diferentes simultaneamente às duas orelhas. Avaliam a integração e a separação binaural, ou seja, a habilidade do ouvinte para repetir tudo o que ouviu ou para dirigir a atenção para uma só orelha. Exemplos: SSW – Teste de Dissílabos Alternados; Dígitos Dicóticos; CES - Sons Ambientais Competitivos.
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Processamento Temporal: avaliam as habilidades auditivas de ordenação, discriminação, resolução e integração temporal.. Exemplos: PPST – Teste de Reconhecimento do Padrão de Freqüência; DPST – Teste de Reconhecimento do Padrão de Duração; RGDT – Teste de Detecção de Intervalo Aleatório.
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Interação Binaural: avaliam a habilidade do sistema nervoso auditivo central para processar informação díspar, mas complementar, apresentada às duas orelhas. Diferente dos testes de escuta dicótica, as informações apresentadas à cada orelha constituem juntas a mensagem completa, necessitando a integração das duas para que o todo seja percebido.. Exemplos: MLD – Limiar Diferencial de Mascaramento; Teste de Fusão Binaural.

Avaliação eletrofisiológica
Pode ser utilizada como complemento da avaliação comportamental do PA e pode incluir os seguintes procedimentos:
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Potenciais Auditivos Evocados do Tronco Encefálico (PAETE): medida objetiva da transmissão dos sinais acústicos no tronco cerebral. Ocorre aproximadamente até 10 milisegundos após a apresentação do estímulo.
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Potenciais de Média Latência (MLR): medida objetiva da transmissão dos sinais acústicos na região talâmica. Ocorre aproximadamente de 10 a 90 milisegundos após a apresentação do estímulo.
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Potenciais de Longa Latência (P300 e MMN): avaliam os centros auditivos corticais.
 
A Avaliação Muldisciplinar do PA
A avaliação do processamento auditivo é multidisciplinar. O médico pediatra pode auxiliar a detecção de possíveis doenças que possam causar os mesmos sintomas, bem como avaliar o crescimento e o desenvolvimento neuropsicomotor; o médico otorrinolaringologista pode determinar se o indivíduo tem um problema auditivo e indicar a avaliação audiológica quando necessário; o fonoaudiólogo especialista em audição investiga a função auditiva central por meio de testes; o fonoaudiólogo especialista em linguagem pode avaliar a compreensão e a linguagem expressiva; o psicólogo pode fornecer informações sobre problemas cognitivos ou comportamentais que possam contribuir com o quadro. As várias medidas usadas por estes e outros membros da equipe poderão sugerir processamento auditivo deficiente.

Finalidades da avaliação do PA
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 determinar ou não a presença de habilidades auditivas deficientes;
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descrever os parâmetros e extensões destas alterações;
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fornecer informações sobre o local da disfunção no sistema nervoso auditivo central, no indivíduo adulto;
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ressaltar as habilidades preferenciais para a aprendizagem;
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estabelecer diretrizes e critérios que possam auxiliar na elaboração de um programa de reabilitação.

Quem se beneficia da avaliação comportamental do PA
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indivíduos com idade superior a 7 anos (Beck, 2002), sendo que os testes poderiam ser aplicados com cautela na interpretação em crianças com 5 ou 6 anos;
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indivíduos com audição periférica suficiente, isto é, média tonal até 40dB NA com simetria de limiares entre orelhas e I.P.R.F. de no mínimo 70% e a diferença do índice entre as orelhas não exceda 20% (KATZ, 1994);
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indivíduos com nível de atenção que permita a realização dos testes;
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indivíduos com função cognitiva que permita a realização dos testes;
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indivíduos com habilidades de linguagem receptiva e emissiva (desenvolvimento suficiente para compreender as tarefas verbais solicitadas e produção de fala inteligível);
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indivíduos com integridade da orelha média.
 
(Re)habilitação
A (re)habilitação do indivíduo com transtorno do PA deve ser planejada e realizada por diferentes profissionais (fonoaudiólogo, neurologista, psicólogo) baseando-se nas necessidades individuais de cada paciente dependendo da natureza, das manifestações funcionais e do grau do problema. Envolve a modificação ambiental, para garantir o acesso à informação auditiva, a intervenção direta, que se trata do uso de técnicas que trabalhem as habilidades auditivas deficientes, e o uso de estratégias compensatórias, como uso de pistas visuais, contextuais e linguísticas.
Bibliografia
 
AMERICAN SPEECH-LANGUAGE-HEARING ASSOCIATION. Central Auditory Processing: Current Status of Research and impplications for Clinical Practice. A Report from ASHA Task Force on Central Auditory Processing. Rockville, USA, 1995.
ALVAREZ,A.M.B.M.A.; CAETANO,A.L.;NASTAS,S.S. Processamento Auditivo Central: Avaliação e Diagnóstico. Fono Atual, 1 (1): 34-36, 1996.
BELLIS,T.J. Central Auditory Processing Disorders. From Science to Practice. Singular Publishing Group, San Diego, USA, 1996. ______. Assessment and management of central auditory processing disorders in the educational setting from science to practice. 2.ed. New York: Thomson Delmar Learning, 2003. 488p.
FERRE,J.M. Processing Power. A Guide to CAPD Assessment and Management. Communication Skill Builders, San Antonio, USA, 1997.
MUSIEK,F.E.; BARAN,J.A. Behavioral and Elestrophysiological Test Procedures. In:__ MUSIEK,F.E.; BARAN,J.A. Neuroaudiology. Case Studies. Singular Publishing Group, San Diego, USA, 1993.
SCHOCHAT,E. Processamento Auditivo Central:Revisão da Literatura. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, 5(1): 24-31, 1998.

quinta-feira, 1 de julho de 2010

Triagem Auditiva Neonatal

Mauro Silva de Athayde Bohrer*

Introdução

A intensidade da fala situa-se entre 40 e 80 decibéis, sendo considerada perda auditiva um déficit maior ou igual a 35 decibéis no melhor ouvido.

A incidência de perda auditiva na população infantil varia de 1 a 6:1000 nascidos vivos normais e de 1 a 4:100 recém-nascidos atendidos em UTI Neonatal, segundo dados de diferentes estudos epidemiológicos publicados. Se forem consideradas as perdas neurossensoriais parciais, a incidência em nascidos vivos normais chega a 6 a 8:1000.

Comparando com outras doenças de triagem universal, como fenilcetonúria (0,07/1000), hipotireoidismo congênito (0,17/1000), anemia falciforme (0,20/1000) ou hiperplasia congênita de supra-renal (0,14/1000), verificamos que há justificativas muito fortes para o estabelecimento de um programa de Triagem Auditiva.

Devemos somar a isto a obrigatoriedade de detecção da perda dentro dos primeiros 3 meses de vida, para atendimento apropriado antes dos 6 meses. Estatísticas da Academia Americana de Pediatria revelam que, nos Estados Unidos, a média para detecção por familiares ou pediatras é de catorze meses e estudos do Instituto Nacional de Educação de Surdos – INES – de 1990 mostram que, no Rio de Janeiro, o tempo médio desta é de três anos. Dessa forma, pelos conhecimentos atuais, a instituição de um programa de triagem para surdez é sobejamente justificável.

São bem conhecidas as conseqüências desastrosas da perda de audição a partir de estudos em modelo animal, que evidenciam uma clara interferência no desenvolvimento de estruturas neuronais necessárias ao desenvolvimento. Em lactentes humanos, disfunções semelhantes acontecem com impacto direto na aquisição da linguagem.

Um dado adicional que deve ser pesado também é o fato de que a linguagem se desenvolve, no ouvinte e no não ouvinte, igualmente, nos primeiros seis meses o que marca, definitivamente, o momento de iniciar o atendimento.

A perda auditiva tem implicações diretas no desenvolvimento, na escolaridade, no relacionamento social e no status emocional.

Há trabalhos documentando que crianças com perda auditiva, atendidas precocemente, têm melhor desenvolvimento do que as que recebem cuidados tardiamente (dois a três anos), em relação à fala, linguagem, ganho escolar, autoestima e adaptação psicossocial.

Quando Fazer a Triagem?

Pelo que vimos até agora, a triagem deve ser feita antes dos três meses, para atendimento aos seis, pelo menos.

Quem Deve Ser Triado?

O “Joint Committe of Infant Hearing” da Academia Americana de Pediatria – 1994 apresentou uma primeira tentativa de selecionar os indicativos de alto risco para perda auditiva:

1) asfixiados (APGAR < 6 no quinto minuto)
2) história familiar de surdez congênita
3) infecções congênitas do grupo STORCH
4) hiperbilirrubinemia (>15 no RN a termo e >12 no prematuro)
5) septicemia neonatal/meningite
6) hemorragia intraventricular
7) convulsões ou outra doença de SNC em RN
8) anomalias craniofaciais
9) espina bífida
10) defeitos cromossômicos
11) uso de drogas ototóxicas
12) peso de nascimento < 1500 g.
13) ventilação mecânica por mais de cinco dias
Na experiência de Tampa-Califórnia (1984 – 1989), onde participaram 29.044 nascidos vivos, foram identificados 3.059 com risco para surdez, com confirmação de perda auditiva em 128 (condutividade crônica em 80, neurossensorial unilateral em 8 e neurossensorial bilateral em 40); considerando que 50% das perdas congênitas são idiopáticas (sem risco detectável) e calculando a incidência mínima de 2/1000, na população de 29.044 pacientes (3.059 de risco) deveríamos examinar os restantes 26.000 para identificar 52 deficientes auditivos, não diagnosticados devido à decisão de acompanhar apenas os de risco.

No Brasil os estudos de Silva e Lerina (UFRJ – 1997) evidenciam a incidência de perdas congênitas idiopáticas em 50% das crianças com deficiência.

Disso concluímos em nosso parecer que a triagem deve ser universal, contemplando todos os nascidos vivos, precocemente.

Qual o Método a Ser Empregado?

Dispomos de dois métodos eletrofisiológicos:
1. Emissões Otoacústicas Evocadas (EOA)
– registros da energia sonora gerada pelas células da cóclea, em resposta a sons emitidos no conduto auditivo externo do RN. A resposta desaparece quando existe qualquer anormalidade funcional no ouvido interno. Existem dois tipos:
1.1 EOA espontânea – sinais, mais ou menos contínuos, de banda estreita, emitidos em aproximadamente 50% dos ouvidos humanos, mesmo na ausência de estimulação acústica externa.
1.2 EOA evocada
1.2. 1. Emissões transitórias – respostas provocadas por um estímulo muito breve, um clique – que estimula a cóclea por inteira, com resposta global;
1.2.2. Emissões otoacústicas – produto de distorção – que se constituem em um escape de energia resultante da inabilidade da membrana basilar responder a dois estímulos de tons puros simultâneos. Assim, dois tons puros (F1 e F2), de freqüências diferentes, passam por um amplificador não linear (cóclea), surgindo, na saída, um sinal com outras freqüências que não faziam parte do sinal inicial e que são produtos de distorção. Através deles podemos avaliar a atividade coclear em freqüências específicas, o que proporciona aplicação clínica mais ampla, quando comparados com emissões transitórias que fazem avaliação global.
Os produtos de distorção acústica geralmente estão ausentes em orelhas com perdas auditivas neurossensoriais maiores do que 50 – 60 decibéis, da mesma forma que as emissões evocadas transitórias.
Para EOA não há necessidade de colaboração nem sedação da criança, é um teste objetivo e rápido, realizado durante o sono fisiológico após a mamada.

2. BERA – Potencial Auditivo do Tronco Encefálico
– é o registro das ondas eletrofisiológicas geradas em resposta a um som apresentado e captado por eletrodos colocados na cabeça do RN e avalia a integridade neural das vias auditivas até o tronco cerebral.
É um método que necessita pessoal treinado, com habilidade no manuseio de RN, requerendo, na maior parte das vezes, sedação, e pode resultar em falsos positivos pela imaturidade do sistema nervoso, na faixa etária de RN até quatro meses. Ambos os métodos, apresentam vantagens e desvantagens; mas, certamente, são superiores à avaliação auditiva comportamental (respostas a palmas ou à voz).

EOA:

• Vantagens:
- mais rápido;
- não necessita sedação;
- avalia freqüências entre 1000 e 6000 (maior faixa).
• Desvantagens: avalia, apenas, sistema auditivo pré-neural.

BERA:

• Vantagens: avalia a via neural até o Tronco Cerebral.
• Desvantagens:
- grande número de falsos positivos até o quarto mês, pela imaturidade do SNC
- avalia, somente, freqüências entre 2000 – 4000 (as dos RN são em 6000);
- necessita sedação;
- mais demorado.

Pelo que vimos, uma triagem universal pode ser feita por EOA que, além de ser mais rápido e mais barato, avalia as freqüências mais próximas da maior incidência de perdas nos RN; mas a presença de vérnix ou secreções no canal auditivo, logo depois do nascimento, podem gerar falsos positivos, o que poderia ser atenuado pelo retardamento da testagem até imediatamente antes da alta, sempre com repetição, dos alterados, antes de três meses. Evidentemente, a escolha do método de avaliação auditiva deverá apoiar-se na experiência do grupo com o mesmo, além da aplicação prática e possibilidade de utilização deste num grande número de crianças, com o menor custo.

Considerando o grupo de risco, todos os que apresentassem normalidade no teste deveriam ter repetição com acompanhamento posterior e, no mínimo, todos os normais a qualquer queixa familiar ou ao entrar na escola (três a quatro anos), na tentativa de detectar perdas auditivas leves ou moderadas, uni ou bilaterais, uma vez que perdas severas resultariam em crianças com defeitos identificados antes ou que não estariam na escola.

A “YEAR 2000 POSITION STATEMENT : PRINCIPLES AND GUIDELINES FOR EARLY HEARING DETECTION AND INTERVENTION PROGRAMS – JOINT COMMITTEE ON INFANT HEARING DA AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS“ aponta oito princípios para o atendimento, os quais devemos levar em consideração neste parecer:

1) todas as crianças têm acesso à triagem auditiva, usando uma mensuração fisiológica. RN que recebem atendimento de rotina têm acesso durante sua internação hospitalar; os demais com atendimentos alternativos, incluindo os de parto domiciliar, têm acesso ou são referidos à triagem antes de um mês; e todos os que forem internados em UTI são triados antes da alta.
Isto é a Triagem Universal.
2) todas as crianças que não passam no teste inicial ou nos subseqüentes devem iniciar atendimento clínico e audiológico, para confirmar a presença de perda auditiva, antes dos três meses.
3) todas as crianças, com perda auditiva confirmada e permanente, recebem atendimento antes dos 6 meses de vida em programa interdisciplinar, que reconhece e valoriza escolha informada, tradições e crenças culturais das famílias.
4) todas as crianças que passam no teste de triagem, mas têm indicadores de risco para outras doenças auditivas ou atraso na fala ou linguagem, seguirão com atendimento clínico e audiológico e monitoramento do desenvolvimento da comunicação. Crianças com indicadores de perda auditiva tardia progressiva ou variável, bem como com distúrbios da condução auditiva neural e/ou padrões de disfunção de sistema nervoso, devem ser monitoradas.
5) os direitos das crianças e familiares devem ser respeitados através da escolha informada e consentimento.
6) A triagem auditiva e resultados da avaliação têm a mesma proteção de qualquer outro cuidado de saúde e informação educacional. Devem ser balanceadas as necessidades da sociedade com os direitos da criança e da família, respeitando a privacidade e confidenciabilidade, sem comprometimento da habilitação em serem providenciados os cuidados de saúde e educação.
7) sistemas de avaliação devem ser usados para medir e reportar a efetividade do atendimento.
8) O programa providencia anotações para monitorizar qualidade, contemplação da legislação e regras, determinando contabilidade fiscal e relação custo/benefício, suportando reembolsos por serviços, e mobiliza e mantém suporte comunitário.

Como nos países desenvolvidos este atendimento vem sendo prestado há anos e já foi demonstrado que triagem apenas nos casos de risco perderia 50% dos casos de surdez congênita e que a simples detecção, sem atendimento posterior, para confirmação e cuidados por equipe multidisciplinar, com acompanhamento dependente de avaliações seqüenciais, não resultaria em nenhum ganho, pelo contrário, geraria aumento de estresse e responsabilidade nos profissionais que deveriam tomar decisões sobre quem deve ser examinado (os neonatologistas), somos de opinião que :

1) a triagem deve ser universal, obrigatória até os três meses
2) método deve ser o EOA (mais fácil, rápido e barato)
3) devem ser repetidos todos os testes alterados, com atendimento clínico e audiológico, para confirmação, antes dos três meses
4) deve ser organizado um programa nacional para atendimento interdisciplinar aos seis meses de todos os deficientes
5) devem ser respeitados os direitos individuais e familiares (sigilo), sem prejuízo do atendimento
6) deve ser feita avaliação contínua da eficácia e do custo
7) todas as etapas devem iniciar ao mesmo tempo sob pena de fracasso
8) O PROGRAMA DE TRIAGEM AUDITIVA E ATENDIMENTO DEVE SER CONSIDERADO COMO META PRIORITÁRIA DE SAÚDE PÚBLICA, SOB RESPONSABILIDADE DO MINISTÉRIO DE SAÚDE, QUE DEVE FINANCIÁ-LO.

* Membro do Núcleo Gerencial do Departamento de Neonatologia da SBP, Professor Adjunto de Neonatologia do Departamento de Pediatria e Puericultura da Faculdade de Medicina de Porto Alegre da Universidade Federal do Rio Grande do Sul.

Referências Bibliográficas

American Academy of Pediatrics. Joint Committee on infant hearing. Position statement. 1994. Pediatrics 1995; 95: 152.

American Academy of Pediatrics. Joint Committee on infant hearing. Year 2000 position statement : principles and guidelines for early hearing detection and intervention programs. Pediatrics 2000; 106: 798.

American Academy of Pediatrics. Task force on newborn and infant hearing. Newborn and infant hearing loss : detection and intervention. Pediatrics 1999; 103: 527.

Marone MR. Recém-nascidos gerados por mães com risco gestacional: estudo de comportamento auditivo e das emissões otoacústicas produto de distorção. Dissertação de Mestrado em Ciências. FMUSP, 2001.

Naarden K, Decouflé P, Caldwell K. Prevalence and characteristics of children with serious hearing impairment in metropolitan Atlanta (1991-1993). Pediatrics 1999; 103: 570.

Toniazzi NB. Prevalência de deficiência auditiva em RN menores de 1500 g. Dissertação de Mestrado. UFRGS, 2001.

Zaeyen E. Triagem auditiva universal no recém-nascido In: Followup do recém-nascido de alto risco. Ed. Lopes, JM e Lopes, SM. MEDSI Editora Médica e Científica Ltda; 1999.

Fonte: www.sbp.com.br/show_item2.cfm?id_categoria=24&id_detalhe=1773&tipo_detalhe=s
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